Info Kegiatan :

.: LAYANAN PERPUSTAKAAN :.

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

         PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

         BADAN PERPUSTAKAAN DAN KEARSIPAN

          Jl.Menur Pumpungan No.32 Telp(031) 5947830 Fax.(031) 5921055

           e-mail :bapersip@jatimprov.go.id  website : baperpusip.jatimprov.go.id

         SURABAYA 60118

 

Nomor Anggota :……………………..

 

 

FORMULIR PERMINTAAN MENJADI ANGGOTA

 

Dengan ini saya minta dicatat menjadi anggota Perpustakaan pada Badan Perpustakaan

dan Kearsipan Provinsi Jawa Timur :

 

NAMA

:

 

Tempat & Tanggal lahir

:

 

Alamat Rumah I (Surabaya)

:

 

Alamat Rumah II (Daerah Asal)

:

 

No.Telepon Rumah & Handpone

:

 

Nama Pekerjaan/Sekolah

:

 

Alamat Pekerjaan/Sekolah

:

 

No. Telepon Pekerjaan/ Sekolah

:

 

 

 

 

                                                                                         Surabaya,…………….........…………

                       Mengetahui,                                                       Pemohon

 

 

 

                     ……………………………                                                ………………………………….

 

                                              

 

Catatan :

1.Harap mentaati peraturan yang ditetapkan;

2.Untuk anak-anak yang mengisi orang tua.